Vu la procédure suivante :<br>
<br>
       Procédure contentieuse antérieure :<br>
<br>
       La SAS Clinique d'Occitanie a demandé au tribunal administratif de Toulouse d'annuler d'une part l'arrêté de la directrice générale de l'ARS Occitanie du 3 août 2018 portant adoption du schéma régional de santé, en tant qu'il détermine les objectifs quantitatifs de l'offre de soins des activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie de type 3 (angioplastie coronaire) dans la zone d'implantation de la Haute-Garonne, et d'autre part la décision implicite par laquelle la ministre des solidarités et de la santé a rejeté son recours hiérarchique dirigé contre cette décision.<br>
<br>
       Par un jugement n°1805327,1903011 du 2 avril 2020, le tribunal administratif de Toulouse a annulé les décisions attaquées dans la mesure demandée.<br>
<br>
       Procédure devant la cour :<br>
<br>
       Par une requête enregistrée le 8 juin 2020 sous le n° 20BX01836, et un mémoire enregistré le 1er septembre 2020, l'ARS d'Occitanie, qui a relevé appel de ce jugement par une requête enregistrée sous le n° 20BX01835, demande à la cour d'en ordonner le sursis à exécution.<br>
<br>
       Elle soutient que :<br>
       - ses moyens sont sérieux et de nature à justifier le sursis à exécution du jugement sur le fondement de l'article R. 811-15 du code de justice administrative ;<br>
       - c'est à tort que le tribunal a estimé que les objectifs quantitatifs de l'offre de soins fixés en Haute-Garonne par le schéma régional de santé pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie pour la pratique des actes portant sur les " autres cardiopathies de l'adulte " ne s'appuient pas sur un diagnostic réalisé en conformité avec les dispositions de l'article R 1434-4 du code de la santé publique ;<br>
       - les dispositions de l'article L.1434-2 du code de la santé publique qui prévoient que le schéma régional de santé est établi " sur la base " d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux n'impliquent pas que cette évaluation soit intégrée dans le schéma, l'article R.1434-5 prévoyant au contraire qu'elle le précède. La jurisprudence admet de tenir compte de documents préparatoires et études externes. <br>
Le tribunal ne pouvait donc porter son appréciation sur les seuls extraits du SRS, mais devait tenir compte des éléments de diagnostic cités dans le mémoire en défense <br>
de l'ARS, et des pièces produites à l'appui de la note en délibéré, qui ne semble pas avoir été lue même si elle a été visée ;<br>
       - en relevant que le diagnostic ne comporterait aucune analyse s'agissant des perspectives d'évolution de la situation démographique et épidémiologique, des déterminants de santé et des risques sanitaires, des inégalités sociales et territoriales de santé, <br>
et de la démographie des professionnels de santé, le tribunal impose à l'autorité sanitaire d'établir un diagnostic prospectif dont le contenu va au-delà de ce que prévoit <br>
l'article R.1434-4 du code de la santé publique, qui comporte des éléments à prendre en considération sans exiger une analyse détaillée des cinq items qu'il mentionne pour chaque pathologie et chaque catégorie de patients ;<br>
       - l'ARS a bien réalisé, comme en justifient les nombreuses pièces versées au dossier, un diagnostic complet justifiant le maintien des objectifs litigieux. Le suivi des actes d'angioplastie coronaire sur cinq ans démontre une surconsommation manifeste, déconnectée des besoins réels, alors que la population de la Haute-Garonne, moins âgée et moins affectée qu'ailleurs par des pathologies cardiovasculaires, ne permet pas d'anticiper de besoins nouveaux ; l'absence d'identification de carences en équipements n'est donc pas erronée.<br>
       - pour les populations résidant à l'extrême sud du département, dans des communes isolées situées à l'écart des axes autoroutiers, l'accessibilité en urgence à un plateau  technique d'angioplastie coronaire dans un délai d'une heure à une heure trente nécessite l'emploi de moyens héliportés, lesquels permettent d'acheminer les patients vers Toulouse ou Tarbes en moins d'une heure. Une cinquième implantation à Muret, en banlieue de Toulouse, comme le réclame la société Clinique d'Occitanie, qui n'est pas dotée d'une hélistation, n'apporterait pas de plus-value substantielle en termes d'amélioration de l'accessibilité aux soins pour la population du sud du département.<br>
       - les autres moyens développés par la requérante de première instance n'étaient pas fondés ;<br>
       - une identification des besoins qui serait reconnue erronée amènerait à remettre en cause les quatre autorisations actuellement en exploitation sur la zone, au regard notamment de la procédure de révision pour incompatibilité avec le schéma régional prévue par l'article L.6122-2 du code de la santé publique.<br>
<br>
<br>
       Par des mémoires enregistrés les 20 juillet et 7 septembre 2020, la société <br>
Clinique d'Occitanie, représentée par Me Cormier, conclut au rejet de la requête et à <br>
la mise à la charge de l'Etat d'une somme de 5 000 euros au titre des dispositions de <br>
l'article L. 761-1 du code de justice administrative.<br>
<br>
       Elle soutient que :<br>
       - le sursis ne présente aucun intérêt ou motif légitime ; l'argumentation sur les risques que courraient les établissements bénéficiant actuellement d'autorisations d'effectuer des angioplasties coronaires est dépourvue de fondement alors que de telles autorisations sont des décisions créatrices de droit, qui deviennent définitives à l'expiration des délais de recours contentieux, et que celles existantes ont été délivrées en 2013 pour 5 ans, et ont été être renouvelées depuis ;<br>
       - l'absence de document de planification n'empêche pas l'autorité compétente <br>
de réguler l'offre ; par suite, le sursis n'est pas justifié ;<br>
       - le tribunal n'a pas exigé l'inclusion du diagnostic dans le schéma régional, mais constaté en fait que le schéma litigieux en comportait un, qui était insuffisant.<br>
       - ce diagnostic ne comporte en effet aucune analyse de la continuité du parcours de santé des patients affectés d'une sténose coronarienne ou susceptibles de l'être, pas de détail sur l'accessibilité territoriale des sites d'angioplastie, pas d'analyse de la démographie médicale s'agissant des cardiologues. L'examen du vieillissement de la population ne saurait se limiter à la Haute-Garonne alors que l'offre a été examinée au niveau supra-régional, ce qui devrait entrainer l'analyse des besoins au même niveau, et donc inclure les populations du Gers et de l'Ariège qui ne disposent pas de centre hospitalier comportant une USIC et permettant les angioplasties.<br>
       - les pièces éparses et provisoires, certaines constituant seulement des documents de travail, produites devant le tribunal pour suppléer cette insuffisance ne peuvent être qualifiées de diagnostic, et les pièces postérieures à la décision produites devant la cour, notamment en matière de temps d'accès par Hélismur, ne peuvent y suppléer ; le tribunal ne s'est pas mépris en recherchant les informations prévues par l'article R.1434-4 du code de la santé publique et en constatant qu'en leur absence, ces dispositions étaient méconnues ;<br>
       - il n'existe pas de corrélation entre les constats effectués et les objectifs retenus ;<br>
       - il y a une erreur manifeste d'appréciation à n'avoir pas augmenté les implantations autorisées, compte tenu de l'augmentation prévisible du nombre d'actes, de l'impossibilité de raisonner sur des transports héliportés qui ne sont pas toujours envisageables et créent des évènements indésirables, de la possibilité d'une amélioration des temps d'accès pour 13 communes alors que sa clinique dispose du service d'urgences le plus important de l'offre privée en Midi-Pyrénées ; la planification antérieure envisageait 5 sites d'implantation et non 4, et la participation de médecins des hôpitaux concurrents à la commission chargée d'examiner l'évolution des structures disqualifie les conclusions, qui ne sont pas fondées sur le diagnostic réalisé ; en s'abstenant de porter à cinq le nombre d'implantations autorisées l'ARS méconnaît les objectifs d'améliorer l'accessibilité à l'offre, la qualité et la sécurité des soins qu'elle a fixés;<br>
       - elle maintient ses moyens de première instance tirés :<br>
       - du vice de procédure résultant de la composition restreinte de la commission chargée de préparer l'avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, en méconnaissance de l'article D.1432-38 du code de la santé publique, de la présence de membres travaillant au sein des hôpitaux concurrents ne pouvant être impartiaux, et de la méconnaissance du délai prévu à l'article D.1432-50 du code de la santé publique pour prendre connaissance des documents utiles à la séance ;<br>
       - de l'absence, à la date de la décision, de parution du décret prévu par <br>
le I de l'article L.1434-3 du code de la santé publique précisant les modalités de détermination des objectifs du schéma régional de santé ;<br>
       - de l'exception d'illégalité de l'arrêté du directeur de l'agence régionale de santé d'Occitanie n° 2017-4311 du 12 janvier 2018 relatif aux zones du schéma régional de santé, qui a méconnu les critères prévus à l'article R.1434-30 du code de la santé publique.<br>
<br>
<br>
<br>
        Vu :<br>
       - le code de la santé publique ;<br>
       - le décret n° 2016-1024 du 26 juillet 2016 relatif aux territoires de démocratie sanitaire, aux zones des schémas régionaux de santé et aux conseils territoriaux de santé ;<br>
       - le code de justice administrative.<br>
<br>
       Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.<br>
<br>
       Ont été entendus au cours de l'audience publique du 11 septembre 2020 :<br>
       - le rapport de Mme C... B...,<br>
       - les observations de M. A..., représentant l'ARS d'Occitanie, qui maintient <br>
les observations de ses mémoires et informe la cour que la prochaine révision du schéma régional se trouve reportée du fait de la priorité donnée à la crise sanitaire actuelle ;<br>
       - et celles de Me Cormier, représentant la Clinique d'Occitanie, qui reprend <br>
les conclusions de son mémoire et affirme sans être contredit que les autorisations existantes ont été renouvelées. <br>
<br>
       Considérant ce qui suit :<br>
<br>
       1. La société Clinique d'Occitanie a obtenu successivement du tribunal administratif de Toulouse l'annulation des décisions des 30 septembre 2013 et 30 mai 2017 par lesquelles l'agence régionale de santé (ARS) d'Occitanie lui a refusé l'autorisation d'effectuer des angioplasties coronariennes dans l'établissement qu'elle exploite à Muret, <br>
à 20 kilomètres au sud de Toulouse, la première pour n'avoir pas examiné les mérites respectifs des cinq demandes déposées pour quatre autorisations prévues au schéma régional d'organisation des soins (SROS), quand bien même quatre établissements exploitaient déjà une telle activité, et avoir accepté le vote de membres de la CSOS intéressés à l'affaire, <br>
et la seconde pour n'avoir pas examiné l'argumentation de la société tendant à faire reconnaître des besoins exceptionnels dans l'Ariège et le sud de la Haute-Garonne, de nature à justifier une dérogation au SROS, et avoir conditionné l'autorisation à la désignation des médecins susceptibles de l'exercer au lieu d'examiner les seuls engagements pris en la matière. <br>
<br>
       2. Lorsqu'a été élaboré le schéma régional de santé prévu par la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, la même société a demandé au tribunal l'annulation de la décision <br>
du 3 août 2018 de la directrice générale de l'ARS d'Occitanie approuvant ce schéma, en tant qu'elle détermine les objectifs quantitatifs de l'offre de soins des activités <br>
interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie <br>
de type 3 (angioplastie coronaire) dans la zone d'implantation de la Haute-Garonne, <br>
qui confirment la suffisance de quatre autorisations, puis celle de la décision implicite <br>
par laquelle la ministre des solidarités et de la santé a rejeté son recours hiérarchique <br>
dirigé contre cette décision.<br>
<br>
       3. Par un jugement du 2 avril 2020, le tribunal a annulé ces décisions au motif que les objectifs litigieux ne s'appuient pas sur un diagnostic réalisé en conformité avec l'article R.1434-4 du code de la santé publique. L'ARS d'Occitanie, qui a relevé appel de ce jugement sous le n° 20BX01835, sollicite par la présente requête qu'il soit sursis à son exécution. <br>
<br>
<br>
       Sur les conclusions à fin de sursis à exécution du jugement :<br>
<br>
       4. Aux termes de l'article R. 222-25 du code de justice administrative : " Les affaires sont jugées soit par une chambre siégeant en formation de jugement, soit par une formation de chambres réunies, soit par la cour administrative d'appel en formation plénière, qui délibèrent en nombre impair. / Par dérogation à l'alinéa précédent, le président de la cour ou le président de chambre statue en audience publique et sans conclusions du rapporteur public sur les demandes de sursis à exécution mentionnées aux articles R. 811-15 à R. 811-17 ". <br>
<br>
       5. Aux termes de l'article R. 811-14 du même code : " Sauf dispositions particulières, le recours en appel n'a pas d'effet suspensif... ". Aux termes de <br>
l'article R. 811-15 du même code: " Lorsqu'il est fait appel d'un jugement de tribunal administratif prononçant l'annulation d'une décision administrative, la juridiction d'appel peut, à la demande de l'appelant, ordonner qu'il soit sursis à l'exécution de ce jugement si les moyens invoqués par l'appelant paraissent, en l'état de l'instruction, sérieux et de nature <br>
à justifier, outre l'annulation ou la réformation du jugement attaqué, le rejet des conclusions à fin d'annulation accueillies par ce jugement ". Ces dispositions ne subordonnant pas l'octroi du sursis à exécution à la justification d'une urgence particulière, il n'y a pas lieu d'examiner les conséquences que l'annulation prononcée par le tribunal serait éventuellement susceptible de comporter pour les autorisations en cours dans le domaine de l'angioplastie coronaire en Haute-Garonne. <br>
       6. Pour annuler l'arrêté en litige dans la mesure de la demande de la société, le tribunal a d'abord rappelé les dispositions de l'article R.1434-4 du code de la santé publique, aux termes desquelles : " Le schéma régional de santé est élaboré par l'agence régionale de santé sur le fondement d'une évaluation des besoins. A cette fin, elle effectue un diagnostic comportant une dimension prospective des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux et des réponses existantes à ces besoins, y compris celles mises en œuvre dans le cadre d'autres politiques publiques. (...) Le diagnostic tient compte notamment : 1° De la situation démographique et épidémiologique ainsi que de ses perspectives d'évolution ; 2° Des déterminants de santé et des risques sanitaires ; 3° Des inégalités sociales et territoriales de santé ; 4° De la démographie des professionnels de santé et de sa projection ; 5° Des évaluations des projets régionaux de santé antérieurs ; (...). Le tribunal s'est ensuite attaché à identifier, dans la partie relative aux activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie, les seuls développements regroupés sous l'intitulé " diagnostic prospectif des besoins et des réponses ". Il a constaté que ce diagnostic, s'il comportait un bilan de l'offre de soins au niveau supra-départemental pour les trois types d'actes en la matière, et un bilan du niveau de consommation en 2015 des soins pour les actes d'angioplastie relevant du type 3 (autres cardiopathies de l'adulte), ne comportait en revanche " aucune analyse s'agissant des perspectives d'évolution de la situation démographique et épidémiologique, des déterminants de santé et des risques sanitaires, des inégalités sociales et territoriales de santé, de la démographie des professionnels de santé alors notamment qu'il existe une forte disparité géographique de l'offre de soins en Haute Garonne et que la rapidité de l'accessibilité à celle-ci s'avère essentielle ". Il en a conclu que les dispositions critiquées ne s'appuyaient pas sur un diagnostic réalisé en conformité avec les dispositions de l'article R.1434-4 du code de la santé publique. <br>
       7. Au regard des nombreuses pièces et études préalables versées au dossier, parfois pour la première fois en appel, et notamment du diagnostic général figurant en tête du schéma régional, l'ARS d'Occitanie apparaît fondée, en l'état de l'instruction, à soutenir qu'en statuant ainsi, alors que ces dispositions n'exigent pas de faire apparaître l'ensemble des éléments du diagnostic préalable dans le schéma, et moins encore de les identifier tous pour chaque domaine, le tribunal a donné à l'article précité du code de la santé publique une portée qui dépasse les exigences applicables.<br>
<br>
       8. Toutefois, il appartient à la cour d'examiner si les autres moyens de la société Clinique d'Occitanie étaient éventuellement de nature à justifier l'annulation des objectifs en matière de cardiologie interventionnelle qu'elle demandait. La société a notamment fait valoir que l'arrêté de l'agence régionale de santé d'Occitanie n° 2017-4311 du 12 janvier 2018 relatif aux zones du schéma régional de santé, sur lequel s'est fondée l'approbation du schéma régional, a méconnu les critères prévus à l'article R.1434-30 du code de la santé publique.<br>
       9. L'article L1434-3 du code de la santé publique prévoit que : " .I- Le schéma régional de santé : (...)2° Fixe, pour chaque zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 : a) Les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement matériel lourd, selon des modalités définies par décret ;(...). L'article L.1434-9 dispose : " L'agence régionale de santé délimite : 1° Les territoires de démocratie sanitaire à l'échelle infrarégionale, de manière à couvrir l'intégralité du territoire de la région ; <br>
2° Les zones donnant lieu : a) A la répartition des activités et des équipements mentionnés à l'article L. 1434-3 (...). ". L'article R 1434-30 créé par le décret n°2016-1024 du <br>
26 juillet 2016 précise : " Les zones du schéma régional de santé donnant lieu à la répartition des activités de soins et des équipements matériels lourds définis au 2° du I de <br>
l'article L. 1434-3 sont délimitées par le directeur général de l'agence régionale de santé pour chaque activité de soins définie à l'article R. 6122-25 et équipement matériel lourd défini à l'article R. 6122-26. Ces zones peuvent être communes à plusieurs activités de soins et équipements matériels lourds./Au sein de ces zones sont définis des objectifs quantitatifs pour chaque activité de soins ou équipement matériel lourd./La délimitation de ces zones prend en compte, pour chaque activité de soins et équipement matériel lourd :1° Les besoins de la population ;2° L'offre existante et ses adaptations nécessaires ainsi que les évolutions techniques et scientifiques ;3° La démographie des professionnels de santé et leur répartition ;4° La cohérence entre les différentes activités de soins et équipements matériels lourds soumis à autorisation ;5° Les coopérations entre acteurs de santé./La délimitation des zones concourt à garantir pour chaque activité de soins et équipement matériel lourd la gradation des soins organisée pour ces activités, la continuité des prises en charge et la fluidification des parcours, l'accessibilité aux soins, notamment aux plans géographique et financier, la qualité et la sécurité des prises en charge et l'efficience de l'offre de soins. "<br>
       10. L'article R.6122-25 soumet notamment à autorisation : " (11°) les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ". Ces activités doivent donc faire l'objet de la délimitation des zones prévues par les dispositions citées au point précédent. L'ARS a constaté dans son diagnostic mis en ligne <br>
le 25 octobre 2017 que quatre départements de la région ne bénéficiaient d'aucun plateau technique permettant d'envisager l'implantation d'une activité d'angioplastie, dont l'Ariège et le Gers, limitrophes de la Haute-Garonne, tout en justifiant son choix d'estimer suffisants les quatre sites concentrés sur la Haute-Garonne en se référant aux seules statistiques de ce département en matière de mortalité et de démographie, et sans tenir compte de façon précise et argumentée de l'accessibilité aux structures de cardiologie interventionnelle pour les territoires éloignés des grandes villes de la région. En l'état du dossier, le moyen tiré de ce qu'en fixant uniformément, pour l'application du 2° de l'article L.1434-9, les zones afférentes à la cardiologie interventionnelle, comme d'ailleurs toutes les autres, dans un unique cadre départemental, par référence aux territoires de démocratie sanitaire prévus au 1° de l'article L.1434-9 du code de la santé publique précité qui ont d'autres objectifs, l'agence régionale de santé n'a pas, dans l'arrêté du 12 janvier 2018, appliqué les critères prévus par <br>
l'article R.1434-30, apparaît sérieux et de nature à justifier l'annulation prononcée par le tribunal des objectifs en matière de cardiologie interventionnelle arrêtés sur ces bases. <br>
       11. Il résulte de ce qui précède que, sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de la société Clinique d'Occitanie, les conclusions à fin de sursis à exécution du jugement présentées par l'ARS d'Occitanie ne peuvent être accueillies.<br>
<br>
       12. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit à la demande présentée par la société Clinique d'Occitanie au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. <br>
<br>
<br>
<br>
					DECIDE :<br>
<br>
<br>
 Article 1er : La requête de l'ARS d'Occitanie est rejetée.<br>
<br>
Article 2 : Les conclusions présentées par la société Clinique d'Occitanie au titre <br>
des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.<br>
Article 3 : La présente décision sera notifiée au ministre des solidarités et de la santé <br>
et à la SAS Clinique d'Occitanie. Copie en sera adressée à l'ARS d'Occitanie. <br>
Lu en audience publique le 15 septembre 2020.<br>
<br>
La présidente de chambre,<br>
<br>
Catherine B...La greffière,<br>
Virginie GuilloutLa République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne, et à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.<br>
N° 20BX01836<br>
	3<br>
<br>
<br>
<br>
CAA de BORDEAUX, 2ème chambre (Juge unique), 15/09/2020, 20BX01836, Inédit au recueil Lebon
54-03-06-02 Procédure. - Procédures de référé autres que celles instituées par la loi du 30 juin 2000.